桃園市復興區義盛國民小學附設幼兒園 
110學年度第 1 學期第 1 次契約進用代理廚工甄選報名表
編號：                        （由本校填寫）
姓名		性別		出生
年月日	民國     年      月       日	身份證
字號		
郵遞區號						電話		手機		
住址		請張貼最近3個月內
個人大頭照 1吋l 張	
現職			
相關工作經歷
描述			
繳
驗
證
件	類    別	證 書 字 號				
	□國民身分證	
	□健康聲明切結書	
	□中餐烹調-婚丙級或絣級以上技術士檢定證照	
切
結
書	本人 	
切結下于小情事，並同意依政府資訊公開法授權有關機關查查無以下幼兒教育及照顧法第23條規定不能擔任其他服務人員之情事
一、曾有性侵害、性騷擾、性剝削或虐待兒童及少年行為，經判刑確定或通緝有素尚未結案 。
二、有性侵害行為，或有情節重大之性騷擾、性霸凌、損害兒童及少年權益之行為，經直轄市、縣、(市)主管機關查證屬實。
三、有非屬情節重大之性騷擾、性霸凌或損害兒童及少年權益之行為，經直轄市、 縣、(市)主管機關認定有必要予以免職、解聘或解僱並審酌案件情節，認定不得進用或僱用。 
四、教係服務機構諮詢相關專科醫師二人以上，有客觀事實足認其身心狀況有傷害幼兒之虞，且由直轄市、縣、(市)主管機關邀請相關專家學者組成審查小組認定不能勝任教係工作。 
五、其他法律規定不得擔任各該人員之情事。

本人如有以上切結不實，同意取清錄取資格及無條件解聘，並願負相關刑事及民事責任。

切結（應考）人簽章：

中    華    民    國             　年             　月              　日	
本報名表所蒐集個人資料，將依攘個人資料保護法規定，只針對本次廚工甄選之目的進行蒐 集、處理及利用，不做其他用途。

【附|竿 2]

桃園市復興區義盛國民小學附設幼兒園
110學年度第 1 學期第 1 次契約進用廚工甄選報表

身分證黏貼表

110年 	月	日

未註明出生地或吉主記為大陸地區者，
是另撿附現戶個人戶籍跨本正本1份  ( 黏貼於本表背面)

園民身分證
( 正面)黏貼處

國民身分證 (背面)黏貼處

※本報名表所蒐集個人資料，將依接個人資料保護法規定，只針對本次廚工甄選之目的進行蒐集、處理及利用，不做其他用途。

〔附件3】

桃園市復興區義盛國民小學附設幼兒園
110學年度第 1 學期第 1 次契約進用廚工甄選報表

中餐烹調一葷丙級或丙級以上技術士撿定證照

 

中餐烹調一葷丙級或丙級以上技術士撿定證

照( 正面 )黏貼處

中餐烹調一 輩丙級或丙級以上技術士撿定證

照(背面)黏貼處

桃園市復興區義盛國民小學附設幼兒園
110學年度第 1 學期第 1 次契約進用廚工甄選報表

本人 	實在非為「居家隔離」、「居家檢疫」或「自主健康管理經醫院安排採檢而未取得結呆」者，倘違反規定應試，本人口試成績皆不予採計，並無條件放棄代理廚工錄取資格，絕無 任何異議。

本人：                      (簽章)
身分證字號：
戶籍地址：

 

中華民國    110    年        月         日